Pelvis femenina y masculina, músculos del perineo, diafragma urogenital


Introducción

La pelvis es la parte inferior del tronco, limitada anterolateralmente por los huesos isquion y pubis, a su vez, partes del hueso coxal, y atrás por los huesos sacro y del cóccix. Es una anillo óseo de forma cilíndrica que se ubica por debajo de las lineas terminales de la pelvis que circundan su abertura superior, por la cual se comunica ampliamente con el abdomen.

Contiene el tracto genital femenino, la mayor parte del tracto genital masculino, la vejiga y la parte inferior o pélvica del uréter, la uretra femenina y una parte de la masculina, el recto y el canal anal, los vasos iliacos internos y sus ramas, el plexo sacro y la parte pélvica del sistema nervioso autónomo.

La pared posterolateral de la cavidad pélvica está parcialmente cubierta por los músculos piriforme y obturador interno que actúan sobre el miembro inferior y se describen con él.

En el piso de la cavidad pélvica se encuentra la abertura inferior de la pelvis qie toeme forma de rombo; el conjunto de músculos, fascias y piel que cierra esta abertura inferior es lo que se denomina perineo, atravesado en el plano mediano por la parte terminal de los tractos intestinal, genital y urinario, en una angulación determinada que favorece el papel esfinteriano de los músculos del perineo.



Cinco de los músculos del perineo se unen con los del lado opuesto en un rafé o sitio de entrecruzamiento tendinoso llamada centro tendinoso del perineo, el cual se ubica en la mujer entre la parte inferior de la vagina y el canal anal; en el hombre este centro se ubica entr el bulbo del pene y el canal anal. Para los obstetras el perineo corresponde a la región donde se ubica este centro tendinoso y lo localizan entre el orificio de la vagina y el ano.

Los músculos del perineo son inervados por el nervio pudendo que proviene del plexo sacro y están dispuestos en plnos superficial, medio y profundo; los del plano medio y profundo forman una especie de hamaca que soporta directamente a las vísceras pélvicas e indirectamente a las vísceras abdominales que se encuentran por encima de ellas. La buena tonicidad e integridad de los músculos perineales es esencial para ayudar a mantener estas vísceras en su sitio y evitar que desciendan o se prolapsen.

PELVIS ÓSEA

constitución y estructura

El esqueleto de la parte inferior del tronco está constituido por los dos huesos coxales que, a su vez, son el cíngulo del miembro inferior, y por los huesos sacro y del cóccix. A cada lado de las caras auriculares de los huesos coxal y sacro se articulan mediante las articulaciones sacroiliacas, articulaciones sinoviales planas que en la edad adulta puede permitir la fusión de ambos huesos.

Por su parte los huesos sacro y del cóccix se articulan entre sí por la articulación sacrococcígea, articulación tipo sínfisis como la de los demás cuerpos vertebrales y que también puede permitir la fusión de ambos huesos en la edad adulta. En la parte anterior, en la linea mediana, la cara sinfisaria de ambos huesos del pubis forman con el disco interpúbico la sínfisis púbica, articulación cartilaginosa que puede presentar una especie de cavidad articular.

Este anillo óseo así formado se divide en dos partes esenciales, la pelvis mayor o pelvis falsa que corresponde al esqueleto de la parte inferior del abdomen y la pelvis menor, pelvis verdadera o excavación pélvica que es el esqueleto de la pelvis propiamente dicha. Ambas partes están separadas por la abertura superior de la pelvis delimitada a cada lado por la linea terminal de la pelvis.

Esta última es una linea semicircular que de atrás hacia adelante pasa por el promontorio del hueso sacro, el borde anterior del ala del hueso sacro, la linea arcuada del ilion, el pecten del pubis y el borde superior del cuerpo del pubis. El esqueleto de la pelvis mayor queda conformado, entonces, por el ala del ilion y el ala del hueso sacro y la pelvis menor por el isquion y el pubis del hueso coxal, la parte restante del hueso sacro y el hueso del cóccix.

Diferencias sexuales de la pelvis

Por la manera como se articulan entre sí los dos huesos del pubis se forma entre los dos ramos inferiores el arco del pubis. Debajo de la sínfisis púbica se forma el ángulo subpúbico que difiere entre los dedos índice y pulgar separados, en tanto que en la pelvis masculina es un ángulo (menor de 90°) equivalente a la distancia entre los dedos índice y medio separados.

Otras diferencias sexuales de la pelvis son las siguientes:

- En el hombre las espinas iliacas anteriores superior son invertidas, es decir, están dirigidas medialmente, en tanto que en la mujer son evertidas y dirigidas lateralmente.

- En el hombre la incisura isquiática mayor es cerrada o en forma de gancho, mientras que en la mujer es abierta y sus partes horizontal y vertical forman un ángulo recto.

- En el hombre el espacio entre el borde lateral del hueso sacro y la espina isquiática es más estrecho y solo admite la introducción de dos dedos. En la mujer este espacio es más amplio y permite introducir tres dedos.

- En el hombre el foramen abturado es circular o redondo, en tanto que en loa mujer es ovalado, aunque con mayor frecuencia es triangular que ovalado.

Diámetros de la pelvis femenina

Por su función durante el embarazo, la pelvis femenina es más grácil, ancha, liviana y de menor profundidad que la masculina. Sus dimensiones son muy importantes pues debe permitir el paso del feto durante el parto. La forma de la abertura superior es con mayor frecuencia circular o en forma de corazón de naipe, forma conocida como ginecoidea. Pero también pueden presentarse otros biotipos que en orden de frecuencua de mayor a menor son la antropoidea de forma elíptica anteroposterior, la androidea de forma triangular con base posterior y la platipeloidea o plana que es ovalada en el plano frontal.

Diámetros de la abertura superior

La abertura superior de la pelvis, por ser como la puerta de entrada a la pelvis o canal del parto, es considerada en obstetricia como el plano de encajamiento de la presentación fetal, la cual normalmente debe ser cefálica. En esta abertura deben considerarse los siguientes diámetros:

- Diámetro conjugado: es el diámetro anteroposterior llamado así por ser el menor diámetro de una elipse. Debido a que se extiende del promontorio al borde superior de la sínfisis púbica se conoce como diámetro promontosuprapúbico y debe medir 11cm. Pro ser el que realmente mide la abertura superior de la pelvis se le llama conjguado verdadero. Durante el descenso fetal este no es el diámetro por donde pasa la presentación fetal, la cual en realidad pasa por la parte posterior de la sínfisis púbica. Debido a la saliente hacia atrás que presenta el disco interpúbico, este diámetro, llamado promontorretropúbico, mide 10,5cm y por ser el que realmente utiliza la presentación fetal se le llama conjugado mínimo útil o conjugado obstétrico. Cuando no es posible medir en forma directa el diámetro conjugado verdadero se mide la abertura superior en forma indirecta. Para eso, por vía vaginal se calcula la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis púbica, lo que constituye el diámetro promontosubpúbico que debe medir más de 12cm, es decir, que los dedos del examinador no deben tocar el promontorio. A este diámetro se le conoce como conjugado diagonal.

- Diámetro oblicuo: se traza de la eminencia iliopúbica de una lado hasta la articulación sacroiliaca del lado contrario. Debe medir 12cm y es el diámetro seguido por la cabeza fetal, la cual rota para que sutura sagital quede paralela a este diámetro.

- Diámetro transverso: se traza por la parte más ancha de la abertura superior y cruza al diámetro conjugado en la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores. Debe medir 13,5cm pero, a pesar de ser más amplio, es demasiado posterior para ser seguido por la presentación fetal.

Diámetros de la abertura inferior

La abertura inferior de la pelvis tiene forma de rombo, completada por los ligamentos sacrotuberales. De adelante a atrás está delimitada por la sínfisis púbica, los ramos isquióubicos, los túberes isquiáticos, los ligamentos sacrotuberales y el ápex del cóccix. Sus diámetros son igualmente importantes por ser la que permite la salida definitiva del feto; debido a esto se le considera el plano de desprendimiento de la presentación fetal. Los siguientes son los diámetros que deben considerarse en ella:

- Diámetro coccisubpúbico: es anteroposterior y se mide del ápex del cóccix al borde inferior de la sínfisis púbica. Debido a que durante el embarazo la articulación sacrococcígea es laza y permite la desviación hacia atrás del cóccix (retropulsión del cóccix), este diámetro varía de 9 a 12cm.

- Diámetro transverso biisquiático: se extiende entre los bordes internos de ambos túberes isquiáticos y debe medir 11cm.

Cuando no es posible medir en forma directa estos diámetros se mide en forma indirecta la abertura inferior de la pelvis. Para eso, con la paciente en posición ginecológica, se mide la distancia entre los túberes isquiáticos que debe ser de 9cm, similar a la anchura del puño del examinador. Desde el punto medio de esta linea bituberal se mide la distancia hasta el ápex del hueso sacro, la cual debe ser de 6cm. La suma de las dos medidas, 15cm, indican una abertura inferior adecuada para el paso de la cabeza fetal.

Diámetros de la pelvis menor o pelvis verdadera

Los diámetros de la pelvis menor son aproximadamente iguales, 11cm, en cualquier dirección que se tomen, excepto el diámetro a la altura de las espinas isquiáticas, el cual se reduce debido a que ellas son largas y están dirigidas hacia adentro. Al plano que pasa por estas espinas se le considera el plano medio de la pelvis por quedar aproximadamente equidistante entre los planos de las aberturas superior e inferior. En obstetricia este plano es llamado "estación cero" de la presencia fetal. Durante el monitoreo del descenso fetal, las distancias a que se encuentre la presentación fetal por encima son 1, 2 ó 3cm negativas y las distancias a que se encuentre por debajo son 1, 2 ó 3cm positivas.

DIAFRAGMA DE LA PELVIS



El plano muscular más profundo o superior es el diafragma de la pelvis formado por los músculos elevador del ano y coccígeo. El coccígeo es el más posterior de los músculos de este diafragma; se sitúa por debajo del músculo piriforme (el músculo que se origina en el hueso sacro y sale a la región glútea por el foramen isquiático mayor en compañía de los tramos del plexo sacro). El coccígeo se extiende horizontalmente entre el hueso sacro y la espina isquiática y contribuye a sostener las vísceras pélvicas.

Los músculos que conforman el elevador del ano son:

- Pubococcígeo: se extiende desde el pubis hasta el ápex del cóccix y se une con el del lado opuesto por el ligamento anococcígeo. Desempeña un papel esencial en la continencia urinaria dado que sobre él descansa la cara inferior de la vejiga.

- Pubovaginal: son fibras mediales a las del pubococcígeo que se originan en el pubis, pasan a los lados de la vagina y se insertan por detrás de ella en el centro tendinoso del perineo. Su función es sostener o anclar a la vagina e indirectamente sostener al útero. En el hombre este músculo se llama elevador de la próstata.

- ilicoccígeo: son fibras laterales del puboccocígeo que cubren al músculo obturador interno y su fascia y quedan situadas por debajo y por delante del coccígeo; se unen con las del lado opuesto mediante el ligamento anococcígeo. Su papel es el de sostener las vísceras pélvicas.

- Puborrectal: queda ligeramente inferior al puboccocígeo. Se origina en el pubis y se une con el del lado opuesto por detrás de la unión anorrectal, por lo cual constituyen una especia de cabestrillo por detrás de esta unión obligando a la formación de la flexura perineal del recto. Su papel es importante en la continencia anal.

- Esfínter externo del ano: es como la prolongación hacia abajo del puborrectal; las fibras rodean totalmente al canal anal. Unas fibras de este esfínter se extienden del cóccix al centro tendinoso del perineo, mientras que las fibras que quedan por encima y por debajo rodean circularmente al canal anal. Su acción es participar con el puborrectal en la continnecia anal.

DIAFRAGMA UROGENITAL

Los planos medio y superficial solo existen en la parte anterior del perineo, entre los ramos isquiooúbicos. El plano medio es el diafragma urogenital formado por fibras que se extienden horizontalmente entre los ramos isquiopúbicos y corresponden a:

- Esfínter de la uretra: son las fibras anteriores de este diafragma. Se origina en el ramo inferior del pubis y se une con el del lado opuesto rodeando a la uretra. Juega papel secundario en la continencia urinaria.

- Transverso profundo del perineo: se origina en el ramo isquiático y sus fibras se insertan en la vagina y por detrás de ella en el centro tendinoso del perineo. Es un fijador del centro tendinoso del perineo y contribuye con el pubovaginal a anclar o sostener la vagina.

MÚSCULOS SUPERFICIALES DEL PERINEO

Son músculos asociados con las partes genitales externas, especialmente con el pene y el clítoris:

- isquiocavernoso: cubre por debajo la parte posterior fija de los cuerpos cavernosos llamada cruz del pene o del clítoris. En el pene juega un papel secundario en la erección al comprimir la parte posterior de estos cuerpo eréctiles con lo cual contribuye a impedir el retorno venoso.

- Bulboesponjoso: en la mujer cubre por debajo al bulbo del vestíbulo, el cuerpo eréctil que se sitúa en el vestíbulo de la vagina, a los lados de la uretra y de la vagina; en el hombre cubre al bulbo del pene, la parte posterior dilatada del cuerpo esponjoso. También converge en el centro tendinoso del perineo y su función en el hombre es contribuir a la emisión del semen ya que comprime el bulbo del pene haciendo que el semen salga en forma sacudida al exterior.

- Transverso superficial del perineo: son fibras escasas que del túber isquiático van al centro tendinoso del perineo por lo que también contribuyen a fijarlo.

PROLAPSOS Y ESPISIOTOMÍA

Durante el parto los músculos del perineo pueden sufrir elongación o desgarro que hará que con el tiempo las vísceras pélvicas pierdan su soporte y se prolapsen o caigan:

- Cistocele es el descenso de la vejiga urinaria a través de la pared anterior de la vagina.

- Histerocele es el descenso del útero a través del canal vaginal.

- Retrocele es el prolapso del recto a través de la pared posterior de la vagina.

El prolapso genital completo incluye a los tres.

La episiotomía es la incisión que se practica en el perineo para evitar el desgarro o dilaceración de sus músculos. Puede ser mediana lateral o directamente mediana a través del centro tendinoso del perineo; en este último caso se corre el riesgo de prolongar la incisión hasta el canal anal. En la episiotomía se secciona la piel, mucosa vaginal, fascias y músculos superficiales y, de ser necesario, el puborrectal.

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