Pared y cavidad torácica. Regiones del tórax


INTRODUCCIÓN

La pared torácica está formada atrás por la columna vertebral, adelante por el esternón y a cada lado por las costillas; la pared es completada por los músculos intercostales que ocupan el espacio entre dos costillas vecinas.

La cavidad torácica, por su parte, presenta tres grandes regiones ocupadas por órganos que pertenecen a varios sistemas corporales; comunica libremente con el cuello, pero está separada del abdomen por el diafragma. Este último presenta tres grandes orificios que permiten el paso de órganos entre las cavidades torácica y abdominal.

El más alto de ellos es el orificio de la vena cava inferior situado en el centro tendinoso del diafragma, a la altura de TVIII. A nivel de TX se encuentra el hiato esofágico atravesado por el esófago y los troncos vagales anterior y posterior y a nivel de TXII se encuentra el hiato aórtico atravesado por la aorta descendente y el conducto torácico (conduce linfa).

Esqueleto de la pared Torácica







En la unión del manubrio con el cuerpo se forma el ángulo esternal, a nivel del cual se encuentra el segundo cartílago costal que es utilizado como referencia para la ubicación de los espacios intercostales. Esto se requiere, por ejemplo, para la auscultación de las valvas cardíacas o para precisar el sitio de la toracocentesis (punción de la pared torácica).



Las costillas han sido clasificadas como veras o verdaderas (las sietes primeras que se unen directamente con el esternón), espurias o falsas (las cinco últimas) y flotantes (las dos últimas espurias que permanecen libres).

Entre el cuello y el cuerpo se localiza el tubérculo y en el punto donde el cuerpo cambia de dirección (primero es posterolateral y luego anterolateral) se forma el ángulo costal. Cerca del borde inferior la cara interna presenta el surco costal donde se acomoda el paquete intercostal (vasos intercostales posteriores y nervio intercostal).

ARTICULACIONES DE LAS COSTILLAS



Las costillas se articulan a la manera de asa de un balde: por delante con el esternón por las articulaciones esternocostales o con otro cartílago costal por las articulaciones intercostales, y por detrás con las vértebras por las articulaciones costovertebrales que, a su vez, están constituidas por la articulación de la cabeza de la costilla y la articulación costotransversaria. Durante la inspiración las costillas se elevan y empujan hacia adelante el esternón; estos movimientos aumentan los diámetros transverso y anteroposterior de la caja torácica. Por la elasticidad de la pared torácica y la relajación de sus músculos, en la espiración las costillas descienden y el esternón retrocede recuperándose los diámetros iniciales.



La articulación de la cabeza de la costilla se realiza entre la cabeza de la costilla con la fóvea costal superior de la vértebra a la cual corresponde en número, la fóvea costal inferior de la vértebra que está situada por encima y el disco intervetbral correspondiente. La articulación costotransversaria se realiza entre el tubérculo costal y la fóvea costal transversa presente en el proceso transverso de la vértebra.

Los cartílagos costales I a VII se articulan directamente con el esternón para formar las articulaciones esternocostales. Los cartílagos VIII, IX y X se articulan con el cartílago que está situado por encima formando las articulaciones, y los cartílagos XI y XII quedan libres.

MÚSCULOS DEL TÓRAX

Los músculos intercostales y el diafragma constituyen los músculos intrínsecos del tórax porque actúan sobre las costillas para modificar el volumen de la cavidad torácica. Superficialmente se encuentran músculos extrínsecos que actúan sobre el miembro superior y su cíngulo.









Los músculos intercostales se disponen de afuera hacia adentro en externo, interno e íntimo; su extensión es variable y sus fibras se orientan oblicuamente en distinta dirección. El intercostal externo se extiende desde el tubérculo costal hasta la articulación condrocostal (unión entre las partes ósea y cartilaginosa de la costilla); sus fibras se dirigen hacia abajo y medialmente en la parte anterior de la pared torácica. El intercostal interno se extiende desde el esternón hasta el ángulo costal y sus fibras se dirigen hacia abajo y lateralmente en la parte anterior de la pared. El intercostal íntimo se extiende desde el ángulo costal hasta unos 5 ó 6 centímetros del esternón y sus fibras tienen la misma dirección que el intercostal interno.



El diafragma es un septo musculomembranoso que se origina en la circunferencia de la abertura inferior del tórax, por lo que se le describen partes lumbar, costal y esternal; las fibras musculares ascienden para insertarse en una aponeurosis llamada centro tendinoso del diafragma que tiene forma de semiluna, donde se adhiere el pericardio. Por encontrarse separando las cavidades torácica y abdominal, a través del diafragma deben pasar órganos que van de una cavidad a otra; por esta razón se encuentran en este músculo tres grandes orificios o aberturas.

- Orificio de la vena cava inferior: se encuentra en el centro tendinoso, a la altura de la vértebra TVIII, y permite el paso de este vaso desde el abdomen para abrirse en el atrio derecho del corazón.

- Hiato esofágico: se encuentra en la cruz derecha del diafragma, a la altura de TX y permite el paso hacia el abdomen del esófago, acompañado por los troncos vagales anterior y posterior.

- Hiato aórtico: se forma entre las cruces derecha e izquierda del diafragma y el cuerpo de TXII; permite el paso hacia el abdomen de la aorta descendente.





En forma general, los músculos intercostales elevan las costillas para ampliar los diámetros torácicos, impiden el colapso de los espacios intercostales durante la inspiración o su protrusión durante la espiración. Por su parte el diafragma al contraerse desciende ampliando el diámetro vertical de la cavidad torácica; el diafragma luego se apoya en las vísceras abdominales y empuja hacia arriba las costillas inferiores y el reborde costal y hacia adelante el esternón, con lo cual aumentan los diámetros transverso y anteroposterior de la cavidad torácica. Todos estos movimientos ocurren durante la inspiración; la espiración ocurre por relajación del diafragma y de los músculos intercostales, lo que sumado a la elasticidad de la pared torácica hace que la cavidad torácica recobre su volumen inicial.

NERVIOS INTERCOSTALES

Los ramos ventrales de los nervios torácicos I a XI forman los nervios intercostales y el ramo ventral de TXII forma el nervio subcostal. Estos nervios siguen el borde inferior de las costillas de atrás hacia adelante en compañía de los vasos intercostales posteriores (de arriba abajo vena, arteria y nervio); cursan en medio de los músculos intercostales y al abandonar la pared torácica entran a la pared abdominal anterolateral. En su trayecto torácico inervan a los músculos intercostales y en su trayecto abdominal inervan a los músculos del abdomen (recto, oblicuo interno, oblicuo externo y transverso del abdomen). Un poco por delante de la línea axilar (la línea que desciende desde el hueco de la axila) emergen los ramos cutáneos laterales que inervan la piel de la parte lateral del tronco; a un lado del esternón y de la línea alba del abdomen emergen los ramos cutáneos anteriores que inervan el integumento de la parte anterior del tronco.

CAVIDAD TORÁCICA

La cavidad torácica se extiende entre sus aberturas superior e inferior. La abertura superior es oblicua y está limitada por la incisura yugular del esternón las primeras costillas y el cuerpo de la vértebra TI. La abertura inferior, también oblicua, está limitada por la sincondrosis xifoesternal, el reborde formado por los cartílagos costales VIII a XII, las últimas costillas y el cuerpo de la vértebra TXII. La cavidad torácica está dividida en dos regiones pleuropulmonares, una a cada lado, tapizadas por la pleura parietal y ocupadas por el pulmón envuelto por la pleura pulmonar, y una región central llamada mediastino que, a su vez, se divide en mediastinos superior e inferior.







El mediastino superior se sitúa por encima del pericardio, por detrás del manubrio esternal; se extiende entre el plano oblicuo de la abertura superior del tórax y un plano horizontal que pasa por el ángulo esternal (sincondrosis manubioesternal) y el cuerpo de TIV. Contiene el timo o su vestigio, la tráquea, el esófago, las venas braquiocefálicas, el arco aórtico y los nervios vagos. El mediastino inferior es más alto adelante que atrás y, a su vez, se divide en mediastinos anterior, medio y posterior. EL mediastino anterior es el espacio estrecho situado entre el esternón y el pericardio; el mediastino medio está comprendido entre las caras anterior y posterior del pericardio y contiene al corazón y la base de los grandes vasos que entran o salen de él. El mediastino posterior está situado entre la cara posterior del pericardio y los cuerpos vertebrales de TIV a TXII; contiene la tráquea que a este nivel se divide en bronquios principales, el esófago, la aorta torácica, el conducto torácico (se sitúa por detrás del esófago) y los nervios vagos disociados en plexo esofágico y reconstituidos en troncos vagales anterior y posterior.

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